Endometriozis nedir?

Rahim iç duvarını kaplayan tabakanın olması gereken yerden göç ederek rahim dışında bulunması durumudur. Sıklıkla yumurtalıklarda karşımıza çıkar. Bunun dışında barsaklar üzerine, apendikse, rahim ağzına, göbek deliğine sezaryen gibi karın ameliyat izlerine yerleşebilir. Endometriozis ilerleyip kist oluşumuna yol açabilir.

Çikolata kisti nedir?

Endometriozis yumurtalık üstünde yerleşir ve kist halini alır ise buna endometrioma (çikolata kisti) denir. Kistin içeriği çikolata rengi ve kıvamında olduğu için bu isimle de anılsa da maalesef kendileri çikolata kadar sevimli ve hoş değildirler! Hastalık sol yumurtalığı sağa oranla daha fazla tutar.

Endometriozis neden olur?

Nedeni tam olarak bilinmektedir. Nedeni ile ilgili değişik görüşler vardır. En çok kabul gören görüş, normalde adet sırasında rahim ağzı oradan vajina yolu ile dışarı atılması gereken kanın, tüpler yoluyla karın boşluğuna kaçması ve yumurtalıkların arkasına yapışarak burada çoğalmasıdır. Kan ile taşınan rahim iç zarı (endometrium tabakası) hücreleri rahim dışında çoğalarak kanamalı kistler haline dönüşür. Bu kanamalar zamanla karın içinde yumurtalık ve tüpler etrafında yapışıklıklara neden olur.

Ne kadar sıklıkla görülür?

Genel toplumda %5-7 görülür. Ancak sürekli kasık ağrıları olan ve gebe kalamama sorunu yaşayan 4 hastanın 1inde karşımıza çıkar. Annesinde veya kız kardeşinde bu hastalık var olan bayanlarda hastalığa yakalanma riski 7 kat artmıştır. İnfertilite denilen gebe kalamama sorunu yaşayan çiftlerde %40 a kadar karşımıza çıkabilir.

Endometriozis belirtileri:

*Sürekli kasık ağrısı,
*Adet döneminde ağrı,sancı
*Birliktelik esnasında kasık ağrısı
*Gebe kalamama
*Adet öncesi lekelenme tarzı kanama
*Kabızlık – İshal
*Büyük abdest yaparken ağrı
* Yan ağrısı
* Sırt ağrısı
* Sık idrara çıkma
*İdrarda kan görülmesi
*Buna rağmen bazı ilerlemiş olgularda hiç şikâyet olmayadabilir.

Endometriozis önlenebilir mi?

Maalesef endometriozis önlenebilen bir hastalık değildir.

Endometriozis ilerler mi?

Tedavi edilmez ise endometriozis ilerleyen bir hastalıktır.

Endometriozis tanısı:

Uzun süreli kasık ağrısı, ağrılı adetler, gebe kalamama gibi belirtilerde hastalık akla gelmelidir. Hastanın şikayetleri ve pelvik muayene ile hastalıktan şüphelenilebilir. Erken evrelerde ultrason ve tomografi ile hastalık saptanamaz. İlerleyen evrelerde endometriozis “endometrioma” adı verilen kistlere dönüşür. Bu aşamada ultrason ile saptanabilir.
Hastalığın kesin tanısı için bu lezyonların gözle görülmesi gerekir. Bu ancak laparoskopi denilen bir kamera yardımı ile karın boşluğunun değerlendirilmesi ile mümkün olur. Ancak buradan “her şüphelenilen endometriozis ya da endometrioma hastasında laparoskopi gereklidir” sonucu çıkarılmamalıdır. Kimi hallerde bu kistlerin çıkarılması, ameliyat edilmesi fayda sağlarken kimi durumlarda ameliyat hastaya zarar verebilir. Laparoskopi gerekli ise yapılmalı, hastaya faydadan çok zarar verilmemelidir.
Laparoskopi esnasında hastalığın şiddetine göre evre 1’den 4’e kadar sınıflama yapılır. 1. Derece hastalık; hafif, 4, derece hastalık; ileri evre hastalığı gösterir.
Evre I : Minimal
Evre II : Hafif
Evre III : Orta
Evre IV : Şiddetli
Ca-125 denen tümör belirteci endometriozis de yükselir. Normalde Ca 125 yumurtalık kanserlerinde yükselir. Ancak kanserde değeri 700-800 1000’lere kadar artarken, endometrioziste 50-70-100 gibi değerlere kadar yükselme görülür. Nadiren bazı endometriozis durumlarında Ca-125, yumurtalık kanserlerindeki kadar yükselebilir.
Ca125 ten başka yine bir tümör belirteci olan Ca19-9 ölçümünün de endometriozisin tanısında faydalı olabileceği bildirilmiştir.

Diğer yumurtalık kistlerinden nasıl ayırt edilir?

Kanamalı Korpus luteum kistleri ile karıştırılabilir. Bu nedenle adet sonrası dönemde tekrar değerlendirilme yapılmalıdır. Korpus luteum kistleri ( fonksiyonel kistler) genellikle adet sonrası kaybolur.
Pelvik muayene, transvajinal ultrasonografi ve Ca125 ile hastalığa tanı koyma olasılığı olmasına rağmen genellikle kesin tanı laparoskopi ile mümkündür.

Endometriozis tedavisi:

Endometriozis tedavisi ilaç ve cerrahi tedavi olarak iki kısma ayrılır.

Endometrioziste İlaç Tedavisi:

İlaç tedavisi ile kalıcı sonuç çoğu zaman alınamayabilir. İlaç tedavisinin yeri kısıtlıdır. Özellikle erken evre hastalıkta adet dönemlerindeki ağrıları önlemek, adetleri düzene sokmak ve endometriotik odakları baskılamak amacı ile ilaç tedavisi kullanılabilir. Ayrıca cerrahi tedaviyi kabul etmeyen şiddetli pelvik ağrısı olan kadınlarda da denenebilir. Endometriozisi olan hastalarda tüp bebek tedavisi öncesi de ilaç tedavisi kullanılabilir.
Kullanılan ilaç tedavileri; doğum kontrol hapları, progestinler, danazol ve GnRH analoglarıdır
Hafif olgularda spontan gerileme olabileceği gibi hastalık zaman içinde daha ileri evrelere de ulaşabilir.
İlaç tedavisi ile hastalığın geçici olarak ilerlemesini durdurduğu ve hatta gerilediği saptanmışsa da tedavinin kesilmesini takiben hastalık tekrarlamaktadır.
GnRH analoglarının tüp bebek tedavisi öncesinde 3 ay kullanılması ile gebelik oranlarında artış gerçekleşebilir.
Gebeliğin hastalığın ilerlemesini geçici olarak durdurduğu kabul edilmektedir. Ancak bazı hastalarda gebelik sırasında progresyon gözlenmiştir.
Menopoza giren kadınlarda endometriozis genellikle geriler. Hormon replasmanı veya Tamoxifen kullanan kadınlarda ise hastalık rekürrens gösterebilir. Menopoz öncesi endometriozisi olan kadınlarda menopoz sonrası hormon tedavisi verilmesi gerekiyorsa devamlı estrojen ve progesteron kullanımı bu tedavinin siklik verilmesi veya estrojenin tek başına verilmesine tercih edilmelidir.

Endometrioziste Cerrahi Tedavi:

Cerrahi tedavi özellikle endometrioma varlığında , derin infiltratif endometriozis olgularında, ileri evre hastalıkta gerekebilir.
Her zaman kapalı yöntem olan laparoskopi tercih edilmelidir.
Laparoskopi veya açık ameliyat sonrası da %10 ile %30 oranında hastalık tekrarlayabilir.
Endometriomaların laparoskopik ( kapalı yöntemle) tedavisinde aşağıdaki teknikler uygulanmaktadır;
-kist duvarının soyulması çıkarılması,
-kist duvarının yakılması,
-kistin içeriğinin boşaltılması
Kistlerin tekrarlaması ve ameliyat sonrası yapışıklık oluşması yönünden bu teknikler kıyaslandığında kistin duvarının çıkarılmasının ya da duvarının yakılmasının boşaltılmasına oranla oranla daha avantajlı olduğu ortaya çıkmaktadır.
Sadece kistin boşaltıldığı olgularda kistin tekrarlama oranı %70 lere kadar çıktığından bu yöntem tercih edilmemelidir.
*Gereksiz yere açık yapılan ameliyatlar,
*Ameliyat esnasında sağlam yumurtalık dokusunun korunmaması,
*Tüplere zarar verilmesi,
*Barsakların hasar görmesi
*Cerrahi işlemin yarım bırakılması, geride kistin bir kısmının bırakılması
Hiç istenmeyen ve hastayı oldukça zora sokan hallerdir.
Tedavi hastanın şikâyetlerine göre planlanır.

“İnfertilite+ Endometriozis” Cerrahi Tedavisi:

Evre I veya II diye adlandırılan minimal veya hafif endometriozis olgularında tedavinin ne kadar bebek sahibi olmaya katkı sağlayacağı çok net değildir. Erken evre endometrioziste laparoskopik tedavinin fertiliteyi artırmak yönünden faydalı olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. İnfertil bir kadında endometriozis saptandığı zaman görünür tüm endometriozis odakları yok edilmelidir. Bu amaçla hastalıklı dokular kesip çıkarılabilir , yapışıklıklar açılabilir, elektrik enerjisi veya lazerle yakılabilir. Bu yöntemlerin birbirlerine üstünlükleri gösterilmemiştir. Bu işlemler gebelik oranlarını artırabilir. Cerrahi yapılmayan grupta aşılama tedavisi 2-3 defa uygulanabilir. Gebelik halen oluşmaz ise tüp bebek planlanmalıdır.
Özellikle infertil hastalarda peritoneal endometriozis lezyonların kaogülasyonunun gebelik oranlarını artırdığı kabul edilmektedir.Ancak İleri evre (3-4) endometriozis var ise direkt olarak tüp bebek planlanmalıdır.
İnfertil bir kadında daha ileri evrede endometriozis saptandığında daha önceki bölümlerde olduğu gibi yaklaşılır. Preoperatif veya postoperatif medikal tedaviyi savunanlar olsa da bu yaklaşımın sadece cerrahiye olan üstünlüğü gösterilmemiştir. özellikle infertil kadınlarda cerrahi sonrasında en yüksek gebelik oranları ilk 6 ay içinde elde edildiğinden bu dönem içinde hastaya medikal tedavi verilerek gebelik şansı baskılanmamalıdır. Endometrioma eksizyonunu takiben 12 ay içinde gebe kalamayan kadınlarda in-vitro fertilizasyon en uygun tedavi yöntemidir.

Endometriozis hastalarında ameliyatın bebek sahibi olmaya katkısını belirleyen diğer faktörler;

hastanın yaşı,
yumurtalıklarındaki yumurta sayısı,
ne kadar süredir bebek sahibi olamadığı ve
bu hastalığa eşlik eden başka sorunların var olup olmadığıdır.

Ameliyat düşünülen olgularda yumurtalıklardaki kalan yumurta sayısı çok iyi değerlendirilmelidir. Çünkü yapılacak ameliyat sınırda yumurta rezervi olan hastayı erken menopoza sevk edebilir. Yumurta sayısında azalma saptanan hastalarda kistlere dokunmadan tüp bebek tedavisi tercih edilmelidir.

“Pelvik Ağrı+ Endometriozis” Cerrahi Tedavisi

Hastanın asıl şikâyeti ağrı ise laparoskopik cerrahi ile odakların çıkarılması, yakılması ve yapışıklıkların açılması hastanın ağrı şikâyetlerini azaltacaktır.
Dirençli ve şiddetli ağrı şikayeti olan hastalarda endometriozis odaklarının yok edilmesine ek olarak sakrouterin sinir ablasyonu da uygulanabilir. Bu işlemde pelvik alandaki ağrıyı taşıyan sinir liflerine müdahale edilir. Bu işlem damarlara yakın yapıldığı için ve sinirlerde hasar oluşturduğu için bir takım riskleri de beraberinde getirir.
Cerrahi sonrası doğum kontrol hapları verilmelidir . Bu cerrahiden fayda görmeyenlere geçici menopoza sokan ilaçlar (Zoladex aylık enjeksiyon vb.) 6 ay verilebilir. 6 aydan fazla bu ilaçlar kullanılmamalıdır. 6 aylık kullanımda ilaç kesilse dahi 1-2 sene rahatlama olur. Fakat sonrasında şikâyetler tekrar başlayacaktır.
Diğer bir yöntem ise rahim içine hormon salgılayan rahim içi araç takmaktır (Mirena).
.
Bazı endometriozis durumlarında hasta ailesini tamamlamış ise rahim yumurtalıkların alınması dahi gerekebilir.

Derin İnfiltratif Endometriozis:

İleri evre endometriozis durumu olup, var olan ağrı hastanın günlük yaşamını son derece olumsuz etkileyecek kadar şiddetlidir. Bu tür hastalarda ağrı genellikle adet dönemlerinde, ilişki ve büyük abdest yaparken ağrı artar. Bu hastalığın tanısı kimi zaman güç olabilir. Şüphenilen olgularda jinekolojik muayenede noduller saptanabilir. Ultrason ve MR tanı da yardımcı olabilir.
Tedavisi: Mümkün olduğu sürece kapalı yöntem tercih edilirken kimi zaman özellikle kalın barsağında tutulduğu tüm organları etkileyen ileri evre hastalıkta açık cerrahi gerekebilir. Hangi tip cerrahi gerekirse gereksin anatomiye hakim, alanında uzmanlaşmış kişiler tarafından ameliyat gerçekleştirilmelidir.
Özellikle kalın barsağında tutulduğu durumlarda ameliyat, genel cerrahi ve kadın doğum ekibinin birlikte çalışması ile gerçekleştirilebilir

Özet Olarak;

*Laparoskopi endometriozisin hem tanısında hem de tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır. Bugün için artık hastalığın evresinden bağımsız olmak üzere laparoskopik yaklaşım tedavide altın standard olarak kabul edilmektedir.
*Preoperatif veya postoperatif medikal tedavinin yeri tam olarak gösterilmemiştir.
*Peritoneal lezyonlar tanısal laparoskopi sırasında görüldüyse yok edilmelidir. .
* Endometriomaların çıkarılmasında en uygun teknik kist kapsülünün soyulmasıdır..
* Derin infiltran endometriozisin yegane tedavisi cerrahidir. Cerrahi deneyimli uzmanlar tarafından yapılmalıdır.
*İnfertil olan kadınlarda gebelik oranları cerrahi sonrasında en yüksektir ve bu dönemde hastalığın tam olarak ortadan kaldırıldığından emin olunmuşsa özellikle 6 ay gebelik şansı yüksek olduğu için medikal tedavi verilerek bu şans ortadan kaldırılmamalıdır.